Tällä kertaa vieraskirjoituksen teemana on urheilijoiden ravitsemus. Tässä tärkeässä ja ajankohtaisessa kirjoituksessa laillistetut ravitsemusterapeutit (TtM) Tiiamari Tuominen ja Maija Ristimäki tarkastelevat häiriintyneen syömiskäyttäytymisen sekä syömishäiriöiden ja alhaisen energian saatavuuden välistä yhteyttä ja näiden yleisyyttä urheilussa. He käsittelevät myös urheiluympäristön mahdollisia syömishäiriöille ja alhaiselle energian saatavuudelle altistavia tekijöitä ja näiden vaikutuksia urheilijan terveyden sekä urheilu-uran näkökulmasta. Lopuksi he pohtivat urheilu- ja valmennusympäristön syömishäiriöltä suojaavia tekijöitä sekä urheilun merkitystä osana paranemisprosessia. Kokemuksistaan syömiskäyttäytymisen haasteiden saralla huippu-urheilijana kertoo aitajuoksija Lotta Harala. Kirjoitus on erittäin kattava, joten sen lukemiseen kannattaa varata aikaa.
Johdanto kirjoitukseen ja aiheeseen
Kirjoituksemme tavoitteena on kuvata tutkimusnäyttöön tukeutuen alhaisen energian saatavuuden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen sekä syömishäiriöiden yleisyyttä ja rinnakkaisuutta sekä syömishäiriölle tyypillistä kierrettä. Lisäksi tarkastelemme alhaisen energian saatavuuden sekä syömishäiriöiden seurauksia samalla tietoa tuottaen ja aihetta tunnetummaksi tuoden. Aiheen tutkiminen on haastavaa ja onkin arvioitu, että etenkin urheilijoilla tyypillisimmin esiintyviä epätyypillisiä syömishäiriömuotoja esiintyy todellisuudessa nykytutkimusnäyttöä huomattavasti enemmän. Tekstin tavoitteena ei ole medikalisoida tai pelotella, vaan lisätä tietoutta ja herättää keskustelua tärkeästä aiheesta. Kirjoituksemme on laadittu tutkimusnäytön pohjalta. Osassa kappaleita yhdistämme tuktimusnäyttöön myös omaa kliinistä kokemustamme. Esimerkiksi tahatonta alhaista energian saatavuutta käsittelevässä kappaleessa on nostettu esille urheilijoiden sekä aktiiviliikkujien syömisen haasteita myös vastaanottotilanteista.
Kun käsittelemme tekstissä alhaista energian saatavuutta ja sen vaikutuksia, tarkoitamme etenkin kroonista ja/tai pitkäaikaista alhaista energian saatavuutta ja/tai erittäin matalaa energian saatavuutta, sillä tutkimusnäytön pohjalta tiedetään vaikutusten voimistuvan energiavajeen kasvaessa sekä pitkittyessä. Raja alhaisen energian saatavuuden, häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ja syömishäiriöiden välillä on häilyvä, joten näiden erottaminen toisistaan on haastavaa. Kehon vasteet ovat kuitenkin samat riippumatta siitä, onko kyse tahattomasta vai tietoisesta alhaisesta energian saatavuudesta.
Sekä urheilijan että valmentajien on tärkeä tiedostaa alhaisen energian saatavuuden vaikutukset terveyden ja urheilun näkökulmasta. Lisäksi urheilijoiden, aktiiviliikkujien sekä heidän kanssaan toimivien on keskeistä tiedostaa ja ymmärtää, mitä häiriintynyt syömiskäyttäytyminen ja syömishäiriöt ovat, jotta riittävää energiansaantia sekä terveen ruokasuhteen muodostumista ja ylläpitämistä voidaan tukea ja toisaalta tunnistaa mahdolliset syömiskäyttäytymisen häiriintymisen hälytysmerkit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näin urheilija tai urheilijan lähipiiri pystyy reagoimaan syömiskäyttäytymisen häiriintymiseen sekä tukemaan urheilijaa tarvittaessa avun hakemisessa.
Termit tutuiksi
Energian saatavuus
Energian saatavuus kuvaa energian saannin ja liikunnan aiheuttaman energiankulutuksen erotusta suhteessa kehon rasvattomaan massaan. Energian saatavuus kuvaa sitä energiamäärää, joka elimistöllä jää käyttöön harjoituksen aikaisen energiankulutuksen jälkeen kehon muihin toimintoihin, kuten peruselintoimintojen ylläpitoon, immuunipuolustukseen, hormonitoimintaan, lämmönsäätelyyn ja anabolisiin prosesseihin. Energian saatavuuden on oltava riittävää, jotta pystytään kattamaan perusaineenvaihdunnan lisäksi energiantarve, joka syntyy harjoittelun aiheuttamien lihasvaurioiden korjaamisesta sekä harjoitusadaptaatioista, esimerkiksi uusien lihasrakenteiden ja hermoyhteyksien muodostumisesta. (Mountjoy ym. 2018)
Energian saatavuus lasketaan vähentämällä kokonaisenergiansaannista harjoittelun aiheuttama energiankulutus ja jakamalla tulos kehon rasvattoman massan massalla. Jos tämä tulos alittaa arvon 30 kcal per kehon rasvaton massa kilogrammoina (30 kcal/ kg FFM), on kyseessä alhainen energian saatavuus. Energian saatavuus voidaan laskea alla olevalla kaavalla (Mountjoy ym. 2018 ja Logue ym. 2020)
Kuva 1. Energian saatavuuden laskukaava.
Alhainen energian saatavuus altistaa useille terveysongelmille, kuten kuukautiskierron häiriöille, luun tiheyden heikkenemiselle ja hormonaalisille muutoksille sekä myös suorituskyvyn heikkenemiselle. Alhaisen energian saatavuuden vaikutuksia on kuvattu enemmän kappaleessa ”alhaisen energian saatavuuden vaikutukset terveyteen ja suorituskykyyn”.
Energian saatavuutta voitaisiinkin ajatella ikään kuin budjettina talouteen verraten. Jos joka kuukausi kulutat pitkällä aikavälillä enemmän, kuin ansaitset, seuraa taloudellisia ongelmia. Ei ehkä heti, mutta tilanteen pitkittyessä kyllä. Jos energian saatavuus on pitkällä aikavälillä alakanttista tai lyhyen aikaa reilusti miinuksella, seuraa paitsi urheilun, myös terveyden näkökulmasta ongelmia. Jos taas kulutat suunnilleen saman verran kuin tienaat, pysyy taloutesi tasapainossa. Sillä et vaurastu, mutta et yleensä joudu ongelmiinkaan. Jos taas pitkällä aikavälillä ansaitset enemmän kuin kulutat, on budjetti positiivinen ja varoja kertyy säästöön. Nämä varat pystytään investoimaan. Samoin toimii energian saatavuus. Korkea energian saatavuus luo parhaat edellytykset palautumiselle, kehittymiselle ja suorituskyvylle sekä esimerkiksi voiman ja lihasmassan kehittymiselle. Budjetin ollessa positiivinen voidaan energiaa “investoida” avokätisemmin ja toisaalta myös energiankulutus usein kasvaa.
Urheilijoiden voi toisinaan olla haastavaa uskaltaa syödä riittävästi. Taustalla on usein pelko painonnoususta. On totta, että jos pitkällä aikavälillä syödään reilusti enemmän kuin kulutetaan, voi paino nousta. Urheilijoilla tätä haastetta esiintyy kuitenkin vain hyvin harvoin, sillä kuten aiemmin kuvasimme, korkea energian saatavuus mahdollistaa tehokkaan palautumisen, suorituskyvyn kehittymisen sekä lihasmassan ja voiman kasvun. ”Ylimääräinen” energia siis käytetään uusien kudosten rakentamiseen ja toisaalta urheilusuoritusten aikainen jaksaminen voi parantua, kun energiaa on enemmän käytettävissä ja elimistö kuluttaa energiaa ”hövelimmin”.
Mikäli alhainen energian saatavuus aiheena kiinnostaa enemmän, suosittelemme lukemaan PostDoc -tutkija Ida Heikuran aikaisemmin blogitekstin aiheesta täältä. Energiansaannin ja -kulutuksen mittaamisen haasteista voitte vastaavasti lukea lisää toisesta blogikirjoituksesta.
Kuva 2. Alhaisen ja korkean energian saatavuuden vaikutuksia terveyteen ja suorituskykyyn. Lähde: Mountjoy ym. 2018 ja Logue ym. 2020
Alhaista energian saatavuutta esiintyy urheilijoilla lajista riippumatta. Vaikka tutkimuksia alhaisen energian saatavuuden esiintymisestä urheilijoilla on tehty paljon, on luotettavia päätelmiä vaikea tehdä, sillä tutkimuksia on tehty erilaisissa lajeissa ja monissa tutkimuksissa on ollut määrällisesti vähän osallistujia (noin 10 – 350). Lisäksi tutkimusasetelmat ja mittausmenetelmät ovat vaihdelleet. Kun alhaisen energian saatavuuden kriteerinä ovat olleet fysiologiset oireet, kuten kuukautishäiriöt tai alhainen testosteronipitoisuus, on esiintyvyydeksi arvioitu 20–60 % (Logue ym. 2020). Naisilla alhainen energian saatavuus on mahdollisesti miehiä yleisempää. Alhaisen energian saatavuuden näkökulmasta niin kutsuttuja riskilajeja ovat esteettiset lajit, painoluokkalajit sekä lajit, joissa alhaisempi kehonpaino voi vaikuttaa suorituskykyyn. Näissä lajeissa on havaittu esiintyvän myös enemmän häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä (Logue ym. 2018).
Syömishäiriöt ja häiriintynyt syömiskäyttäytyminen
Syömishäiriöt ovat mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi psyykkisen, fyysisen ja/tai sosiaalisen toimintakyvyn häiriintyminen (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Syömishäiriöt ovat siis mielen sairauksia, jotka oirehtivat poikkeavan syömiskäyttäytymisen kautta.
Syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit ovat olennaisilta osiltaan samanlaiset Yhdysvalloissa käytössä olevassa DSM-IV-tautiluokituksessa (American Psychiatric Assosiation 1994) sekä Suomessa käytössä olevassa ICD-10-tautiluokituksessa (WHO 1992), vaikka joitakin eroja esiintyy. Kliinisillä syömishäiriöillä tarkoitetaan diagnostiset, ICD-10-tautiluokituksen, kriteerit täyttäviä syömishäiriöitä. Kliinisiä syömishäiriöitä ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa) ja ahmimishäiriö (bulimia nervosa). Lisäksi ICD-10 -tautiluokituksessa on omat kriteerinsä epätyypilliselle laihuushäiriölle sekä epätyypilliselle ahmimishäiriölle. Ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED) on itsenäinen diagnoosinsa uudessa DSM-5-tautiluokituksessa, mutta ICD-10-tautiluokituksessa sitä ei ole erikseen mainittu. Yleisesti epätyypillisistä syömishäiriöistä (Eating Disorder Not Otherwise Specified = EDNOS) puhutaan, kun vain osa ICD-10-tautiluokituksen kriteereistä täyttyy. Epätyypillisille syömishäiriöille on siis ominaista jonkin kliinisen syömishäiriön diagnostisen oireen puuttuminen (Charpentier ja Marttunen 2001). Se, että syömishäiriö ei täytä kaikkia diagnostisia kriteerejä, ei tarkoita, etteikö syöminen voisi aiheuttaa äärimmäisen suurta ahdistusta, toimintakyvyn alenemista, mielialaoireita sekä vakavia terveyshaittoja. Syömishäiriöiden hoidon ennuste on sitä parempi, mitä varhaisemmassa vaiheessa hoitoon hakeudutaan.
Epätyypillisiä syömishäiriöitä ovat esimerkiksi pakkomielteiseen ruoan terveellisyyteen ja sen tarkkailuun keskittyvä ortoreksia ja ahmintahäiriö eli BED. Jälkimmäiselle ominaisia ovat toistuvat, säännölliset ahmintakohtaukset, joiden aikana sairastunut syö huomattavan suuria ruokamääriä. Epätyypilliseksi syömishäiriöksi voidaan luokitella myös pakonomaisen kehon lihaksikkuuden ja massan kasvattamisen tavoittelun kautta oireileva lihasdysmorfia ja anorexia athletica, jossa ruokailujen äärimmäinen pitkäaikainen ja pakonomainen rajoittaminen tähtää enemmänkin suorituskyvyn lisäämiseen, kuin kehon painon laskemiseen.
Häiriintynyt syömiskäyttäytyminen on paitsi yksi syömishäiriön oireista, myös syömishäiriön esiaste. Häiriintyneellä syömiskäyttäytymisellä on aina riski syventyä syömishäiriöksi, ellei tilanteeseen päästä puuttumaan ajoissa. Raja normaalin ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen sekä syömishäiriöiden välillä on usein hyvin kapea sekä häilyvä. Keskeinen tunnuspiirre syömiskäyttäytymisen häiriintymiselle on ruokailujen, ja etenkin ennalta tehdystä suunnitelmasta poikkeamisen, aiheuttama ahdistus sekä ruokailujen pakonomaisuus. Pakonomaisen ruoka-, liikunta- ja/tai kehosuhteen alkaessa hallita elämää vaikuttaen arjen toimintakykyyn, sosiaalisiin suhteisiin sekä harrastuksiin, on kyse sairaudesta. Alla oleva kuva selkeyttää syömisen jatkumoa, missä syömiskäyttäytymisen häiriintymisen myötä myös syömiseen liittyvä ahdistus lisääntyy.
Kuva 3. Syömisen jatkumo terveestä, joustavasta ruokasuhteesta syömishäiriöön. Mitä enemmän syömiskäyttäytyminen häiriintyy, sitä enemmän ruokailuihin ja syömiseen liittyvä ahdistus kasvaa ja vastaavasti ruokailujen sallivuus ja ruokailo heikkenevät.
Myös urheilijoiden on tärkeää pyrkiä säilyttämään sallivuus ja joustavuus ruokavaliossa. Kun syöminen on pääsääntöisesti urheilullisia tavoitteita tukevaa, voi rutiineista myös poiketa silloin tällöin ilman, että siitä potee huonoa omaatuntoa. Joustava syöminen on osa normaalia syömiskäyttäytymistä ja ehkäisee osaltaan myös häiriintyneen syömiskäyttäytymisen kehittymistä. Jo lievä syömisen häiriintyminen voi heikentää suorituskykyä, laskea urheilijan tulostasoa, aiheuttaa väsymystä ja mielialan vaihteluita, lisätä loukkaantumis- ja ylikuormitustilojen riskiä sekä sairastumisia niin kestävyys-, voima-, taito- kuin teholajeissakin (Poikkimäki ym. 2017). Pahimmillaan syömishäiriöillä voi olla henkeä uhkaavia fyysisiä ja psyykkisiä vaikutuksia (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Osa syömishäiriöoireista on myös itsessään vakavia, kuten oksentelu ja lääkkeiden, kuten ulostus-, nesteenpoisto- ja laihdutusvalmisteiden käyttö (Poikkimäki ym. 2017).
Tahaton alhainen energian saatavuus
Haluamme heti alkuun nostaa esiin, että alhainen energian saatavuus voi olla myös tahatonta, eikä liity vain häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen tai syömishäiriöihin. Urheilijoilla alhaisen energian saatavuuden taustalla voi olla monia muitakin, tahallisia tai tahattomia syitä. Etenkin lajeissa, joissa energiankulutus on suurta, voi nautittu energiamäärä suhteessa tarpeeseen jäädä huomaamatta niukaksi. Osaltaan tähän voi vaikuttaa myös “liian terveellinen” syöminen. Esimerkiksi todella kuitupitoinen ruokavalio voi vaikeuttaa riittävän energiamäärän nauttimista, koska erityisesti kasvikset ja kuitu tekevät olon nopeasti kylläiseksi. Lisäksi ruokavalion vähäinen rasvan määrä, runsas proteiinimäärä sekä vähähiilihydraattisuus on yhdistetty alhaiseen energian saatavuuteen (Logue ym. 2018). Kovan harjoittelun aiheuttama näläntunteen vaimeneminen tai suurten harjoitusmäärien aiheuttamat aikataululliset haasteet ruokailuajankohtien näkökulmasta voivat osaltaan vaikeuttaa riittävän tiheän ateriarytmin toteutumista ja siten hankaloittaa riittävän energiamäärän nauttimista. Myös jatkuva painon tarkkailu tai toistuvat nopeat painonpudotukset urheilussa (=painonvedot) voivat olla alhaisen energian saatavuuden taustalla. Painonvedot tulisikin aina tehdä suunnitellusti ja nostaa painonvedon jälkeen energiansaanti jälleen riittävälle tasolle (Heikkilä 2020, Mountjoy ym. 2018).
Muita syitä tahattoman riittämättömän syömisen taustalla voivat olla tiedon puute ja ravitsemukseen liittyvät harhaluulot. Mallia syömiseen voidaan ottaa esimerkiksi sosiaalisen median kanavista, vaikka sieltä löytyvillä ohjeilla ei olisi todellisuudessa mitään tekemistä urheilijan ravitsemuksen kanssa. Myös ravintolisien liiallinen korostaminen yhdessä yksipuolisten ruokavalintojen kanssa voi olla riittämättömän syömisen taustalla. Toisaalta ravitsemukseen liittyy myös paljon harhaluuloja, jotka liittyvät usein erilaisiin trendidieetteihin. Milloin kannustetaan välttämään rasvoja, milloin hiilihydraatteja ja toisaalta proteiinin tarvetta usein ylikorostetaan. Tällaiset harhaluulot voivat johtaa siihen, että eri energiaravintoaineiden ja/tai energiansaanti ei ole urheilijalle optimaalista. Turha ruoka-aineiden rajoittaminen voi myös johtaa edelleen häiriintyneen syömiskäyttäytymisen kehittymiseen. (Heikkilä 2020 ja Mountjoy ym. 2018). Toisaalta myös valmentajien ravitsemukseen liittyvät asenteet, harhaluulot tai tiedonpuute voivat heijastua urheilijan ravitsemukseen.
Osaltaan riittävää syömistä voivat hankaloittaa myös vatsavaivat, erityisruokavaliot tai allergiat. Joko vain urheilusuorituksen aikana tai myös muulloin ilmenevät vatsavaivat saattavat oireiden häiritsevyyden vuoksi luoda haasteita riittävälle energiansaannille tai toisaalta ruokavaliota voidaan pyrkiä karsimaan oireiden lievittämiseksi. Ilman aiheeseen perehtyneen koulutetun ravitsemusalan ammattilaisen apua voi ruokavalio kaventua turhan niukaksi ja energian saatavuus kärsiä. Samoin esimerkiksi vegaaniruokavalion aloittaminen ilman ammattilaisen kanssa keskustelua voi johtaa liian niukkaan energiansaantiin tai energia-/suojaravintoaineiden puutteeseen (lue lisää Ilanderin kirjoituksesta). Toisaalta taloudelliset haasteet tai puutteet käytännön ruoanvalmistustaidoissa voivat johtaa tahattomaan alhaiseen energian saatavuuteen.
Kuten alustuksessa mainitsemme, ovat kehon vasteet alhaiselle energian saatavuudelle kuitenkin samankaltaisia riippumatta siitä, onko kyse tiedostetusta vai tahattomasta alhaisesta energian saatavuudesta. Sekä urheilijoiden että urheilijoiden kanssa toimivien onkin hyvä tiedostaa myös tahattomalle alhaiselle energian saatavuudelle altistavat tekijät, jotta urheilijaa voidaan auttaa käytännön haasteiden ratkaisemisessa sekä tarvittaessa konsultoida urheiluravitsemukseen erikoistunutta ammattilaista. On hyvä pitää mielessä, että raja tahattoman alhaisen energian saatavuuden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen välillä on kapea ja alhainen energian saatavuus itsessään lisää riskiä syömiskäyttäytymisen vinoutumiselle.
Urheilijan tarina
“Olen aina ollut hyvin vaativa itseäni kohtaan ja vaativuus on minussa sisäsyntyistä. En muista mitään yksittäistä hetkeä tai alkusysäystä syömisen tarkkailun aloittamiselle tai alhaisen rasvaprosentin ihannoinnille. Olin nuoresta saakka hyvin päämäärätietoinen ja kunnianhimoinen ja halusin tehdä kaiken huolellisesti tavoitteitani kohti. Olen aina ollut kiinnostunut ravitsemuksesta ja ihan pienestä pitäen omaksunut terveelliset ruokailutottumukset.
Noin 17-vuotiaana aloin kuitenkin tutkia ja lueskella ravitsemuksesta paljon lisää ja aloin siirtää ruoka-aineita ”kiellettyjen” listalle. Aluksi lopetin kaikki herkuttelut joka tilanteessa, edes juhlissa en sallinut itselleni karkkia, sipsejä, pullaa, kakkua tai muita herkkuja. Hiljalleen aloin omaksua monen eri ruokavalioiden lainalaisuuksia, toinen kielsi vehnän ja gluteenin, toinen maidon, yhdessä kaikki hiilihydraatit demonisoitiin, kolmannessa soija oli pahasta, FODMAP -ruokavalion mukaan syödessäni suolistoni varmasti voisi paremmin… Ajattelin, että kun poimin kaikista ruokavalioista kielletyt ravintoaineet yhteen pitkään kiellettyjen listaan, söisin varmasti kaikista näkökulmista katsottuna optimaalisesti. Lopulta päädyin tilanteeseen, jossa en voinut syödä juuri mitään ilman, että podin siitä valtavaa epäonnistumisen taakkaa. En pystynyt noudattamaan itselleni asettamiani raameja. Jäljelle ei jäänyt sallittuja ruokia yhtään liioittelematta juuri mitään.
Kaiken tämän käytöksen pohjalla olen aina ajatellut olevan suuri palo ja tahto menestyä omassa lajissani, 100m aitajuoksussa. Halusin tehdä kaiken täydellisesti ja päädyinkin suorittamaan elämässäni kaikkea, syömisestä lähtien. Lajissamme myös kilpaillaan hyvin pienissä vaatteissa, mikä ei ainakaan vähennä ulkonäköpaineita. Koen kuitenkin ulkoisten tekijöiden vaikutuksen olevan melko vähäinen oman käyttäytymiseni kannalta. Vaikka fiksuna ihmisenä ymmärsin pitkään toimivani täysin järjettömästi, kesti lähes kymmenen vuotta päästä irti epäonnistumisen tunteesta, joka takaraivossa aina kalvoi syödessäni mitä tahansa.
Ensimmäinen vuosi syömiskäyttäytymiseni häiriintymisen puhjettua sujui urheilussa vielä hyvin, eikä ongelmia ilmennyt. Olin energinen ja iloinen, tyytyväinen itseeni, vaikkakin täysin itse pystyttämieni ruokakahleiden vanki. Heti toisena vuotena ongelmat alkoivat ja niitä jatkuikin monen vuoden ajan. Aloin väsähtää ja uupua ja elimistössäni ilmeni erilaisia ongelmia. Aloin kärsiä erilaisista ja toistuvista loukkaantumisista ja olin sosiaalisesti täysin eristäytynyt ystävistäni. Jatkoin toimintaani ja ajoin itseni pahaan ylirasitustilaan, josta toipuminen vaati yli vuoden psykoterapiaprosessin ja tauon urheilusta sekä yhden kouluvuoden lähijaksojen suorittamisen etänä. Olin onneton ja koin suurta vihaa itseäni kohtaan siitä, että olin pilannut urheilu-urani. Toipuminen vei niin henkisesti kuin fyysisestikin useita vuosia ja se oli raskas prosessi niin minulle kuin läheisilleni. En oikein osaa itse sanoa, missä vaiheessa läheiseni huomasivat muutoksia. En muista noista vuosista juurikaan, elin täysin sumussa.
Hiljalleen järki minussa alkoi ottaa valtaa myös toimintojeni suhteen ja aloin haluta pois siitä kierteestä, jonka olin itselleni aiheuttanut. Aloin hakea apua. Valitettavasti ensimmäiseen avun pyyntööni ei vastattu myönteisesti ja hetken itsekin mietin, että ehkä en tarvitsekaan apua. Kuitenkin ajan kuluessa tajusin tarvitsevani sitä ja sainkin. Koen, että suurimman työn olen tehnyt minä itse omien ajatusmallieni korjaamisessa. Toki olen saanut ammattiapua ja läheisiltäni valtavan tuen. Silti, se vuosien pitkä työ on käytävä oman itsensä kanssa.
Nyt koen olevani oikein hyvässä paikassa ruokasuhteeni kanssa. Tietyt ajatukset ja tieto ei päästäni välttämättä koskaan katoa, mutta osaan toimia järkevästi. Jaksan treenata, palaudun, kehityn, olen iloinen ja energinen oma itseni jälleen ja olen saanut ystävät takaisin elämääni enkä enää karta sosiaalisia tilanteita. Välillä tulen miettineeksi, missä voisin urheilijana olla, jollen olisi käynyt tuota pitkää taistelua syömishäiriön kanssa. Olen kuitenkin kiitollinen, että uraani on vielä vuosia jäljellä ja minulla on vielä mahdollisuudet saavuttaa kaikkea sitä, mikä jäi noina vuosina saavuttamatta. Syöminen voi tuhota tai tukea urheilu-uria. Minulla se oli lähellä tehdä jälkimmäistä, nyt rakastan hyvää ruokaa ja ymmärrän sen olevan tukeni eikä viholliseni.”
- Lotta Harala, aitajuoksija
Urheilijoiden syömishäiriöt – yleistä
Osassa tutkimuksia on urheilijoilla todettu olevan muuta väestöä korkeampi riski sairastua syömishäiriöihin (Bratland-Sanda ym. 2013). Esimerkiksi norjalaisilla huippu-urheilijoilla tehdyn tutkimuksen mukaan kliinisestä syömishäiriöstä tai sen esiasteesta kärsi 13,5 % urheilijoista (n=1620), kun vastaava luku ei-urheilijoilla oli 4,6 % (n=1696) (Sundgot-Borgen ym. 2004a). Osassa tutkimuksia on urheilu taas näyttäytynyt suojaavana tekijänä verrattuna kontrolleihin tai eroa sairastumisriskissä ei ole havaittu (Byrne ym. 2001). Tulokset ovat siis osittain ristiriitaisia, ja osaltaan tulkintaa haastaa tutkimusmenetelmien sekä tutkimusasetelmien vaihtelevuus; esimerkiksi urheilijoiden lajit, iät ja taso ovat eri tutkimuksissa vaihdelleet, toisaalta osa tutkimusasetelmista on ollut kontrolloituja, osa ei-kontrolloituja. Tutkimusnäytön konsensus näyttäisi kuitenkin viittaavan siihen, että lajit joissa kehon painolla tai estetiikalla on merkitystä, näyttäisivät lisäävän riskiä sekä miehillä että naisilla verrattuna ei-urheileviin (Byrne ym. 2001, Bratland-Sanda ym. 2013).
Urheilijoiden syömishäiriöt ovat usein epätyypillisiä syömishäiriöiden muotoja, jotka voivat alkaa viattomasta pyrkimyksestä parantaa omaa suorituskykyä terveellisemmän ruokavalion avulla (Poikkimäki ym. 2017, Bratland-Sanda ym. 2013). Urheilijoiden syömishäiriöt poikkeavat ei-urheilevien syömishäiriöihin sairastumisesta usein niin, että häiriintyneen syömiskäyttäytymisen lähtökohdat voivat olla niin sanotusti “järkiperäisiä”. Ruokavalion vaikutuksista urheiluun halutaan ottaa selvää, omaa ruokavaliota halutaan “optimoida” tai halutaan panostaa täysillä kaikkeen oman vaikutuspiirin alla olevaan mahdollisimman hyvää suorituskykyä tavoitellen. Oman syömisen kontrolloiminen voi olla myös väylä purkaa pieleen mennyttä suoritusta tai suorituspaineisiin liittyvää ahdistusta, reagoida elämänmuutoksiin tai esimerkiksi loukkaantumiseen tai vastata sosiaalisen median aiheuttamiin paineisiin. Syömishäiriön kierteen puhkeamisesta sekä varsinaisista altistavista tekijöistä lisää myöhemmin.
Kilpa- ja huippu-urheilun tutkimuskeskuksen ja Jyväskylän yliopiston vuonna 2020 naisurheilijoille tekemän kyselytutkimuksen mukaan noin 40 % (n=931) urheilijoista kertoi määrittelevänsä arvonsa painonsa mukaan. Siis lähes puolet. Joka neljäs vastanneista rajoitti tai kontrolloi syömisiään tarkasti ja 40 % yritti pudottaa painoaan. Syömishäiriöstä raportoi 15 % vastanneista urheilijoista (tapaukset itseraportoituja). (Yle 2020 / Ihalainen ym. 2020, julkaisematon data). Luvut ovat erittäin hälyttäviä sekä huolestuttavia. Suomessa toteutetun tuoreen naistutkittavista koostuneen kyselytutkimuksen mukaan 25 % tutkittavista raportoi rajoittavaa syömiskäyttäytymistä, 18 % raportoi sairastavansa syömishäiriötä tai sairastaneensa syömishäiriön ja 32 % raportoi kuukautiskierron häiriöitä (Ravi ym. 2021). Toisessa kotimaisessa juoksijoilla toteutetussa tutkimuksessa amenorreasta kärsivillä urheilijoilla havaittiin esiintyvän enemmän vammoja ja he juoksivat määrällisesti vähemmän verrattuna normaalisti menstruoiviin juoksijoihin (Ihalainen ym. 2021). Kiinnostava havainto oli myös se, että vuoden seurannan aikana ainoastaan normaalisti menstruoivat urheilijat kykenivät parantamaan suorituskykyään.
Kyse ei kuitenkaan ole vain naisurheilijoita koskettavasta ongelmasta. Syömishäiriöitä esiintyy kaikissa lajeissa ja molemmilla sukupuolilla. Vuonna 2011 julkaistun katsausartikkelin mukaan miehistä 0–19 % ja naisista 6–45 % kärsi urheilu-uransa aikana syömishäiriöstä (Bratland-Sanda ym. 2013, Wells ym. 2020). Liukumat luvuissa ovat suuria, sillä syömishäiriöiden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen tutkiminen, kuten jo aikaisemminkin on todettu, on erittäin haastavaa ja toisaalta eri tutkimusten välillä käytetyt tutkimusmenetelmät ovat vaihdelleet. Vuonna 2017 julkaistun kirjallisuuskatsauksen mukaan syömishäiriöoireilua esiintyi joka viidennellä nuorella, alle 20-vuotiaalla urheilijalla ja joka neljännellä aikuisurheilijalla (Poikkimäki ym. 2017). Keskeistä on huomioida, ettei sukupuolten välillä ollut suuria eroja syömishäiriöoireiden esiintyvyydessä. Pojilla ja miehillä syömishäiriöoireilua esiintyi eniten painoluokkalajeissa (48,7 %), tytöillä ja naisilla tekniikkalajeissa (41,8 %). Urheilijapojilla yleisin syömishäiriöoire oli laihduttaminen ylimääräisen harjoittelun avulla, urheilijatytöillä- ja naisilla ahmiminen sekä ruokavalion tietoinen rajoittaminen, kuten energiansaannin rajoittaminen tai tiettyjen energiaravintoaineryhmien saannin rajoittaminen, painonhallintatarkoituksessa. Naisurheilijan oireyhtymän, josta nykyään käytetään laajemmin termiä suhteellinen energiavaje (Relative energy deficiency in sport, RED-S), on todettu olevan sekä miehillä että naisilla yhteydessä syömishäiriöihin (Tenforde ym 2016, Bratland-Sanda 2013).
Kaiken kaikkiaan on tärkeä pitää mielessä, että syömishäiriö voi oireilla usein eri tavoin, eikä syömiskäyttäytymisen häiriintyminen läheskään aina näy ulospäin. Häiriintynyt syömiskäyttäytyminen ja syömishäiriöt ovat laaja kirjo erilaisia oireita ja näiden yhdistelmiä. Syömishäiriö voi edellisten lisäksi oireilla esimerkiksi oksentamisen tai muun tyhjentäytymisen, paastoamisen, vain yksin syömisen, erilaisten syömiseen liittyvien rituaalien tai pakkomielteiden, nesteenpoistolääkkeiden ja/tai laihdutusvalmisteiden käytön tai ruokailujen terveellisyyden pakonomaisen seuraamisen kautta.
Aiempaan viitaten on ahminta ja ylensyöminen tärkeä erottaa toisistaan. Kaikki meistä ylensyövät toisinaan esimerkiksi buffet-pöydässä tai leffaillassa. Tämä on täysin normaalia, eikä sitä kannata pelästyä. Sen sijaan ahmintakohtauksen aikana syömisten tavoitteena on toimia väylänä turruttaa negatiivisia tunteita. Syömistä jatketaan usein äärimmäiseen fyysiseen pahoinvointiin ja erittäin epämiellyttävään ähkyyn asti, eikä syömistä pystytä kehon viesteistä huolimatta lopettamaan ennen ruokien loppumista. Syöminen tapahtuu yleensä yksin. Tästä johtuen läheisten voi olla vaikea tunnistaa ahminnasta kärsivää ja ahminta saattaa jatkua pitkään kenenkään tietämättä.
Kuva 4. Syömishäiriöoireilun yleisyys eri lajeissa. Lähde: Oman Elämänsä Urheilija -projekti/Syömishäiriökeskus. Klikkaa kuvaa, niin näet sen isompana.
Alhainen energian saatavuus ja häiriintynyt syömiskäyttäytyminen
Urheilijat saattavat pyrkivät vaikuttamaan suorituskykyyn muokkaamalla kehon fyysisiä ominaisuuksia kuten kehonkoostumusta. Lajista riippuen kehon fyysisillä ominaisuuksilla voidaan katsoa olevan etua menestymisen kannalta. Tähän voivat osaltaan vaikuttaa myös eri lajien “kehoihanteet”. Urheilijoiden onkin havaittu kontrolloivan ruokavaliotaan kehonmuokkaustarkoituksessa ei-urheilevia useammin (Wasserfurth ym. 2020). Urheilijoiden kehotyytyväisyyttä käsittelevissä tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia, ja näyttäisi siltä, että useat tekijät kuten urheilijan laji, kilpailutaso sekä omaan lajiin ja suorituskykyyn liittyvä itseluottamus vaikuttaisivat koettuun kehotyytyväisyyteen (Wasserfurth ym. 2020, Soulliard ym. 2019, Varnes ym. 2013).
Kun urheilija alkaa syömään terveellisemmin ja/tai pudottaa painoa, vaikuttaa se usein aluksi positiivisesti suorituskykyyn. Tämä voi tuoda urheilijalle tunteen, että painon putoaminen on automaattisesti aina hyvä asia ja urheilija saattaa jatkaa liian vähäistä syömistä tarpeettoman pitkään. Laihtumisen myötä urheilija voi saada osakseen myös ihailevia kommentteja ja positiivista palautetta, mikä edelleen ruokkii tunnetta siitä, että painon putoaminen on vain hyvä asia. Toisaalta syömisen kontrollointi voi alkaa myös ihmissuhteiden menetysten, traumaattisten kokemusten tai epävarman elämäntilanteen tuoman psyykkisen pahan olon lievittämiseksi. Syömisen ja liikkumisen kontrollointi tuo urheilijalle hallinnan tunnetta ja toisaalta muuttunut ulkonäkö voi kerätä ihailevia kommentteja, mitkä edelleen nostavat urheilijan itsetuntoa. Syömiseen liittyvät säännöt ja pakkoajatukset vahvistuvat, eivätkä ne tunnu urheilijasta epänormaaleilta, vaikka ne rajoittaisivat elämää. Paineita ruoka- ja/tai kehosuhteelle voivat osaltaan luoda myös esimerkiksi joukkue- tai valmennusilmapiiri, läheiset ihmiset, virheelliset ravitsemustiedot, sosiaalinen media ja mediassa näkyvillä olo, kilpailuasut tai oma sisäinen pärjäämisen paine (Wasserfurth ym. 2020).
Kun energiaa saadaan suhteessa kulutukseen liian vähän, alkaa elimistö säädellä elintoimintoja siten, että se turvaa hengissä pysymisen kannalta välttämättömät elintoiminnot. Pitkittyessään energiavaje voi johtaa häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen, mutta on tärkeää tiedostaa, että energiavaje ja häiriintynyt syömiskäyttäytyminen kulkevat käsi kädessä. Osa häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen ja syömishäiriöihin liittyvistä psyykkisistä haasteista saattaa johtua itsessään energiavajeesta ja sen aikaansaamista muutoksista aivojen toiminnassa. Toisaalta myös psyykkiset haasteet tai hoikkuuden ihannoiminen voivat johtaa ruokavalion rajoittamiseen. Syömisten rajoittamista ja kontrolloimista, tästä asteittain seuraavaa alhaista energian saatavuutta ja häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä voitaisiinkin kuvata ikään kuin ympäri pyörivänä kehänä, jonka jokaisella “kierroksella” oireet syvenevät.
Kuva 5. Syömisen kontrolloimisen ja rajoittamisen sekä häiriintyneen syömiskäyttäytymisen noidankehä.
Nälkiintymisen vaikutuksista hyvänä esimerkkinä on uraauurtava niin kutsuttu Minnesotan nälkiintymistutkimus (Minnesota Starvation Experiment) (Kalm ym. 2005). Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää kehon nälkiintymisen fyysisiä ja psyykkisiä vaikutuksia. Tutkittavat koostuivat 36:sta fyysisesti ja psyykkisesti terveestä, hyväkuntoisesta miehestä. Tutkimus koostui alun “ylläpitojaksosta”, jonka aikana tutkittavat nauttivat noin kehon tarvetta vastaavan määrän energiaa. Tämän jälkeen tutkittavien nauttima energiamäärä pudotettiin noin puoleen todellisesta tarpeesta kuuden kuukauden ajaksi. Tämän jälkeen ruokamäärä nostettiin jälleen kehon tarvetta vastaavaksi. Tutkittavien fyysisiä ja psyykkisiä muutoksia seurattiin läpi jakson.
Niin kutsutun “nälkiintymisjakson” aikana, jolloin energiansaanti oli noin puolet kehon tarvitsemasta energiamäärästä, fyysisinä oireina havaittiin muun muassa voimatasojen ja kestävyyskunnon laskua, kehon lämmönsäätelyn haasteita sekä syketason laskua. Nälkiintymisellä havaittiin kuitenkin olevan myös merkittäviä psyykkisiä vaikutuksia. Ruoasta tuli tutkittaville pakkomielle; ruoan ajatteleminen täytti kaikki ajatukset ja ison osan päivästä. Lisäksi tutkittavat raportoivat uupumusta, ärtymystä, masennusta sekä apatiaa. Alla on taulukoituna tutkimuksessa havaittuja fyysisiä, psyykkisiä sekä kognitiivisia muutoksia.
Kuva 6. Minnesotan nälkiintymistutkimuksessa havaitut fyysiset, psyykkiset ja kognitiiviset muutokset sekä muutokset ruokailutavoissa. (Kuvan lähde: Kalm ym. 2005)
Tutkimus osoitti ensimmäisten joukossa, että alhainen energian saatavuus ja energiavaje johtavat paitsi fyysisiin muutoksiin, myös psyykkisiin oireisiin lisäten riskiä ruokasuhteen häiriintymiselle. On huomionarvoista, ettei tutkittavilla ennen tutkimusjaksoa esiintynyt viitteitä syömiskäyttäytymisen häiriintymisestä. Tutkimus on tärkeä muistutus siitä, miten laaja-alaisesti kehon aliravitsemustila vaikuttaa paitsi kehon fyysisiin toimintoihin, myös psyykkeeseen.
Häiriintyneelle syömiskäyttäytymiselle altistavat tekijät
Syömishäiriön puhkeamiseen vaikuttavat persoonallisuus ja psykologinen kehitys, geneettinen alttius sekä psyykkiset ja sosiokulttuuriset paineet (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Seuraavassa kuvassa on esitetty tiivistetysti yleisiä syömishäiriöön sairastumisen riskitekijöitä. On kuitenkin hyvä tiedostaa, että mikään riskitekijä, esimerkiksi geneettinen alttius, ei itsessään johda automaattisesti sairastumiseen. Kaikki niin kutsuttuja syömishäiriögeenejä omaavat eivät siis välttämättä sairastu. Sairastumiskierre puhkeaa usein asteittain jonkin laukaisevan tekijän, kuten esimerkiksi painon pudottamisen tai syömisten tarkan kontrolloimisen seurauksena.
Kuva 7. Yleisiä syömishäiriöön sairastumisen riskitekijöitä
Persoonallisuuspiirteiden osalta on tilanne urheilijoiden keskuudessa tunnistamisen kannalta hyvin haasteellinen. Syömishäiriöön sairastunut on usein persoonaltaan hyvin tunnollinen, kaikessa tekemisessään täydellisyyttä tavoitteleva ja erittäin vaativa itseään kohtaan. Samat persoonallisuuspiirteet kuvaavat usein myös huippu-urheilijoita ja siksi voi olla vaikea erottaa uralleen ja urheilulle omistautunutta ja jo syömishäiriötyyppisesti oireilevaa urheilijaa toisistaan. Tästäkin näkökulmasta raja kurinalaisen, optimaalista suorituskykyä tavoittelevan ja häiriintyneestä syömiskäyttäytymisestä kärsivän tai syömishäiriötä sairastavan urheilijan välillä on häilyvä. Erottavana tekijänä voidaan pitää erityisesti syömiseen, liikkumiseen ja omaan kehonkuvaan liittyvää ahdistusta ja pakonomaisuutta.
Erityisesti urheiluympäristössä mahdollisesti ilmeneviä altistavia tekijöitä on listattu jäljessä olevaan kuvaan. Jotkin urheilulajeista ovat erityisen riskialttiita syömishäiriöön sairastumisen näkökulmasta. Riskilajeilla tarkoitetaan tyypillisesti lajeja, joissa painoon tai kehon ulkomuotoon kiinnitetään erityistä huomiota. Painoluokka- ja antigravitaatiolajeissa toistuvat painonvedot, tiheä painovaihtelusykli, lajisäännöt ja -kulttuuri sekä usein ikävä kyllä myös painovetojen toteutuksen ei- tieteelliset menetelmät voivat osaltaan altistaa häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ja syömishäiriöiden puhkeamiselle. Sama koskee kehon tai painon kommentointia sekä painostusta painonpudotukseen tai kehon muokkaamiseen. Oman osansa kehopaineisiin luo nykyään myös sosiaalinen media ja uutisointi, missä urheilijoiden kehot ovat “vapaata riistaa” kaikille halukkaille kommentoijille, joiden motiivina on usein silkka mielipahan aiheuttaminen. Etenkin hankalalla hetkellä, vaikkapa pieleen menneen kisan jälkeen, voi yksittäinenkin negatiivinen kommentti aikaansaada tuhoisia seurauksia urheilijan psyykessä. Sosiaalisessa mediassa olisikin hyvä pitää mielessä vastuu omista sanoista ja teoista.
Kuva 8. Urheilulle spesifejä syömishäiriöön sairastumisen riskitekijöitä
Vammakierteen, loukkaantumisen, epäonnistumisen, urheilutauon tai lopettamiseen liittyvän murrosvaiheen keskellä syömisten ja/tai oman kehon kontrolloiminen voi tuoda hallinnan tai jopa turvallisuuden tunnetta muuten kaoottiselta tuntuvan uuden tilanteen keskelle. Alkuun syömisten kontrolloiminen voi antaa onnistumisen kokemuksia ja hallinnan tunnetta, muuttunut keho voi kerätä positiivisia kommentteja ja hankala elämäntilanne voi hetkeksi unohtua, kun kaikki huomio keskittyy syömiseen. Usein hyvää oloa kestää, kunnes häiriintyneen syömiskäyttäytymisen tai jo sairauden negatiiviset piirteet nostavat päätään. Sairastuneen läheisten onkin hyvä muistaa, että syömishäiriön oireilla on aina sairastuneelle jokin tarkoitus. Usein oireet ovat selviytymiskeino johonkin muuten äärimmäisen haastavaan tunteeseen tai tilanteeseen. On myös tärkeä pitää mielessä, ettei sairastuminen ole koskaan sairastuneen syy tai tietoinen valinta.
Myös urheilun ja muun elämän yhteensovittamisen haasteet tai toisaalta elämänpiirin kaventuminen pelkän urheilun ympärille voivat osaltaan myös johtaa hallinnan tunteen hakemiseen syömisten kautta. Nämä voivat osaltaan johtaa myös liialliseen harjoitteluun. Tarkemmin riskitekijöistä pääset halutessasi lukemaan täältä (Wells ym. 2020).
Alhaisen energian saatavuuden vaikutukset terveyteen ja suorituskykyyn
Alhainen energian saatavuus altistaa useille terveysongelmille, joista jotkut tulevat esiin vasta pidemmän ajan kuluttua. Yksilöiden välillä on myös suuria eroja siinä, kuinka nopeasti ja miten voimakkaasti elimistö reagoi energiavajeeseen (Mountjoy ym. 2018). Vaikka joillakin urheilijoilla suorituskyky voi pysyä hyvällä tasolla yllättävän pitkään, on tärkeä tiedostaa, että häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ja alhaisen energian saatavuuden pitkittyessä heikkenee suorituskyky väistämättä ennen pitkää. Alhaisen energian saatavuuden kesto ja suuruus vaikuttavat seurausten vakavuuteen ja palautuvuuteen. Mitä kauemmin energiavaje kestää ja mitä huomattavampaa se on, sitä vakavampia ovat seuraukset myös terveyden näkökulmasta ja toisaalta sitä haastavampaa tilanteen korjaantuminen on. Seurausten vakavuuteen vaikuttavat edellisten lisäksi urheilijan ikä ja sukupuoli sekä muu terveydentila.
Suorituskykyyn ja palautumiseen energiavaje vaikuttaa monitahoisesti. Erään tutkimuksen mukaan syömishäiriöoireilevilla urheilijoilla oli kaksinkertainen riski loukkaantua verrattuna urheilijoihin, joilla ei ollut syömishäiriöoireilua (Thein-Nissenbaum ym. 2011). Vammariski kasvaa paitsi puutteellisen energian- ja energiaravintoaineiden saannin, myös heikentyneen koordinaatio- ja keskittymiskyvyn vuoksi (Heikkilä 2020 ja Mountjoy ym. 2018). Alhaiset glykogeenivarastot heikentävät suorituskykyä sekä palautumista (Ilander 2014). Glukoosin käyttö energiaksi vähenee, mikä heikentää glukoosin hyödyntämistä myös urheilusuoritusten aikana. Lisäksi lepoaineenvaihdunta sekä aineenvaihdunta liikunnan aikana hidastuvat ja harjoitusten laatu kärsii heikentyneen päätöksentekokyvyn vuoksi. Immuunipuolustuksen heikentyessä sairastavuus lisääntyy, mikä vähentää harjoittelupäiviä (Sarin ym. 2019). Alhainen energian saatavuus johtaa etenkin pitkittyessään heikentyneisiin kestävyysominaisuuksiin sekä lihasvoimaan.
Vaikutukset kehonkoostumukseen voivat olla moninaisia; lihas- ja rasvamassa voivat joko laskea, pysyä ennallaan tai nousta tilanteesta riippuen (Mountjoy ym. 2018). Tuoreessa katsauksessa tuotiin esille tutkimusnäyttö siitä, että noin 500 kcal energiavaje yhdistettynä voimaharjoitteluun riittää vielä ylläpitämään lihasmassaa ainakin parin kolmen kuukauden ajan, mutta jos energiavaje on tätä suurempi, lihasmassaa menetetään (Murphy ym. 2021).
Terveyden näkökulmasta alhaisen energian saatavuuden vaikutukset ovat niin ikään moninaisia ja vakavia. Alhainen energian saatavuus altistaa muun muassa erilaisten hormonien tuotannon muutoksille, joista merkittävimpänä pidetään naisilla estradiolin ja miehillä testosteronin erityksen vähenemistä (Heikkilä 2020 ja Mountjoy ym. 2018). Lisäksi muun muassa leptiinin, trijodityroniinin ja insuliinin pitoisuuksien on havaittu laskevan ja kortisolipioisuuden ja greliinipitoisuuden nousevan alhaisen energian saatavuuden seurauksena (Logue ym. 2018). Tutkimuksissa on havaittu, että naiset olisivat herkempiä alhaisen energian saatavuuden aiheuttamille hormonaalisille muutoksille kuin miehet, mikä tarkoittaa sitä, että miesten elimistö kestäisi energiavajetta hieman paremmin. Hormonaaliset muutokset johtavat naisilla kuukautiskierron häiriöihin ja jopa amenorreaan, josta puhutaan, kun kuukautiset ovat olleen poissa vähintään puoli vuotta tai kuukautiset eivät ole alkaneet 16. ikävuoteen mennessä (Tiitinen 2009). Estradiolin puutos aiheuttaa pitkällä aikavälillä luun tiheyden heikkenemistä, sillä estradiolilla on tärkeä rooli luun uudismuodostuksessa. Edellisen seurauksena rasitusmurtuma- ja osteoporoosiriski kasvavat (Tiitinen 2009).
Kuva 9. Alhaisen energian saatavuuden riskit. Lähde: Olli Haataja, Instagram @ohaataja
Liian alhainen energian saatavuus voi johtaa myös ruoansulatuskanavan ongelmiin, kuten ummetukseen, vatsakramppeihin sekä turvotuksen lisääntymiseen (Logue ym. 2018). Kasvuikäisillä urheilijoilla kasvu hidastuu ja murrosikä voi viivästyä (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Alhainen energiansaatavuus näyttää johtavan myös immuunipuolustuksen soluissa mahdollisesti negatiivisiin muutoksiin, jotka palautuvat vasta kun energiansaanti lisääntyy ja erittäin korkea liikunnan määrä vähenee (Sarin ym. 2019). Näiden lisäksi pitkäaikainen alhainen energian saatavuus voi lisätä sydän- ja verisuonitautien riskiä rasva-aineenvaihdunnan poikkeavuuksista johtuen (Logue ym. 2018). Tässä kohtaa on ehkä hyvä muistuttaa, että tässä kirjoituksessa tarkoitamme alhaisella energian saatavuudella jatkuvaa ja pitkäkestoista urheilijoiden liian vähäistä syömistä.
Kuva 10. Alhaisen energian saatavuuden ja suhteellisen energiavajeen vaikutuksia terveyteen ja suorituskykyyn urheilussa
Häiriintynyt syömiskäyttäytyminen ja syömishäiriöt sekä näistä usein seuraava alhainen energian saatavuus lisäävät myös ylikunnon-/alipalautumisen riskiä johtaen suorituskyvyn heikentymisen. Psyykkiset oireet, ahdistus, pakonomaisuus ja masentuneisuus vaikuttavat urheilijan sosiaalisiin suhteisiin, toimintakykyyn sekä suorituskykyyn. Mikäli oireiluun liittyy oksentelua tai matala energian saatavuus on jatkunut pitkään tai energiansaanti on hyvin niukkaa, voivat nestehukka ja elektrolyyttitasapainon häiriöt olla pahimmillaan henkeä uhkaavia vaikuttaen esimerkiksi sydämen toimintaan.
Varhainen tunnistaminen
Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen tai syömishäiriöiden varhainen tunnistaminen ei ole yksioikoista tai helppoa. Oman haasteensa yhtälöön tuo urheilu. Kuten altistavia tekijöitä kuvaavassa kappaleessa toimme esiin, kuvaavat syömishäiriöön sairastumisen riskitekijöinä pidettävät persoonallisuuspiirteet usein myös huippu-urheilijoita. On kuitenkin olemassa hälytysmerkkejä, joiden kautta haasteet ruokasuhteen ja syömisen kanssa voidaan pyrkiä tunnistamaan.
Niin harrastelijoiden kuin kilpailijoidenkin kohdalla valmentajan tulisi kiinnittää huomiota urheilijaan, joka noudattaa harjoitusohjelmaa ylikorostetusti tai pakonomaisesti, tekee ylimääräisiä omatoimisia harjoituksia, ei kykene keventämään harjoituksia ajoittain tai haluaa toistuvasti harjoitella yksin. Hälytyskellojen tulisi soida myös, jos urheilijan suorituskyky laskee pitkällä aikavälillä, hän on harjoituksissa ärtynyt tai alakuloinen ja toistuvasti väsynyt tai käytöksessä tapahtuu muita merkittäviä muutoksia. Usein aikaisemmin mielekkäästä tekemisestä katoaa rentous ja kaikkea elämistä jaksottaa pakonomaisuus ja ehdottomuus.
Muita varoitusmerkkejä ovat palautumisen hidastuminen ja/tai vammojen ja sairastumisten lisääntyminen. Jatkuvaan vaa’alla käymiseen tai oman painon toistuvaan korostamiseen on myös syytä puuttua, samoin kuin nopeisiin painon muutoksiin. On kuitenkin hyvä muistaa, ettei syömishäiriö läheskään aina heijastu painoon. Joukkuematkoilla yksin syöminen, ruokailutilanteissa seurasta vetäytyminen, toistuva vessassa käyminen ruokailujen jälkeen tai vain omien eväiden syöminen voivat niin ikään olla merkkejä häiriintyneestä syömiskäyttäytymisestä. Samoin ruokavalion kaventuminen, tiettyjen ruoka-aineiden välttely tai epänormaali syömiseen keskittyminen tai syömiseen liittyvien rituaalien toistaminen.
Suojaavat tekijät ja ennaltaehkäisy
Syömishäiriöön sairastumiselta suojaavia tekijöitä ovat yleisellä tasolla myönteinen käsitys itsestä ja hyvä itsetunto, hyväksyvä suhtautuminen omaan kehoon, hyvä sosiaalinen tuki sekä terveelliset ruokailutottumukset (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Nämä pätevät hyvin myös urheilijoihin. Terveellisillä ruokailutottumuksilla ei tarkoiteta pilkuntarkkaa ravitsemuksen suorittamista, vaan ruokavalion suuria linjoja. Hyvään syömiseen kuuluu myös joustavuus, rentous ja sallivuus – huippu-urheilijoillakin. Toki urheilijoilla voi olla ravitsemuksen suhteen tarkempia kausia, esimerkiksi kilpailuun valmistavan kauden viimeiset viikot, mutta joustavuutta sekä rentoutta on hyvä pyrkiä aina tällaisten ajanjaksojen jälkeen tietoisesti lisäämään. Tässä korostuukin ammattitaitoisten, koulutettujen ravitsemusasiantuntijoiden hyödyntäminen.
Urheiluympäristössä ei-arvostelukeskeiset lajit ovat näyttäytyneet syömishäiriöihin sairastumisen näkökulmasta suojaavina lajeina verrattuna arvostelukeskeisiin lajeihin. Joukkueen ja valmennusyhteisön sekä valmennussuhteen psykososiaalinen ilmapiiri ovat myös tärkeitä suojaavia tekijöitä (Wells ym. 2020). Syömiseen ja kehoon liittyvät asenteet ja puhetapa, esimerkki sekä yleinen motivaatioilmasto voivat vaikuttaa merkittävästi urheilijan keho- ja ruokasuhteen muodostumiseen. Myös vanhempien, ystävien ja muun lähiympäristön asenteilla on merkitystä.
Urheilijat ja harrastajat asettavat suuren painoarvon valmentajan sanoille, ajatuksille ja asenteille. Valmentajan ja muun urheilijan lähipiirin tulee valita sanansa ja toimintamallinsa niin, että ne tukevat tervettä ja joustavaa ruokasuhdetta. Tämä on keskeistä etenkin nuorten, mutta myös aikuisten keskuudessa. Urheilijan mahdollisen painonpudotuksen tarvetta tulee pohtia erittäin huolellisesti. Haastavia ovat etenkin tilanteet, missä urheilijan biologinen normaalipaino on lajin kannalta mahdollisesti optimaalista painoa korkeampi. Tällöin on punnittava äärimmäisen tarkasti painonpudotuksen mahdolliset hyödyt haittoihin nähden. Mikäli tarkan pohdinnan jälkeen painon pudottamiseen päädytään, urheiluvalmentajan ja liikunta-alan ammattilaisen on ensiarvoisen tärkeää tehdä yhteistyötä ja käyttää apuna koulutettua, urheiluravitsemukseen erikoistunutta ravitsemusalan ammattilaista. Alhaisen energian saatavuuden tulee aina olla lyhytkestoista, ja tämän jälkeen on palattava takaisin riittävään ja joustavaan ruokailuun. Myös tässä ammattilaisen tuki on tärkeää.
Koulutus ja tiedon lisääminen näyttäisivät olevan nykytutkimusnäytön valossa keskeisimmät keinot urheilijoiden syömishäiriöiden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ennaltaehkäisyn näkökulmasta (Wells ym. 2020). Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ja varsinaisten syömishäiriöiden tunnistamisen tulisi olla lajista riippumatta osa tätä kokonaisuutta, mutta ensiarvoisen tärkeää tämä on riskilajien parissa toimivien keskuudessa. On hyvä käydä läpi, miten ja miksi on tärkeää tunnistaa suuressa riskissä olevia tai jo oireilevia urheilijoita – syömishäiriöiden riskit urheilu-uralle ja ennen kaikkea terveydelle on otettava vakavasti. Muita keskeisiä koulutusteemoja ovat avoimeen ja rehelliseen keskusteluun rohkaiseminen sekä häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen ja syömishäiriöihin liittyvän stigman vähentäminen (Wells ym. 2020, Sundgot-Borgen 2010).
Valmentajien koulutusteemana ravitsemus on keskeinen aihe, mutta tietouden lisääminen myös urheilijoiden, urheilijoiden lähipiirin sekä muiden urheiluympäristössä toimivien osalta on tärkeää. Urheilijoiden ja heidän läheistensä ravitsemuskoulutus on tärkeää, sillä se voi mm. edistää riittävän energiansaannin saavuttamista (Kettunen ym. 2021). Urheilijan ymmärtäessä riittävän energian saatavuuden ja eri energiaravintoaineiden roolin kehitykselle, palautumiselle ja suorituskyvylle, siirtyy huomion kiinnittäminen syömisen rajoittamisen sijaan riittävään ja monipuoliseen syömiseen. Syömisen rentouden ja ruokailon sekä terveyden ja hyvinvoinnin tärkeyttä tulee painottaa (Sundgot-Borgen 2010). Urheilijoiden sekä valmentajien on keskeistä ymmärtää, ettei ulkonäkö, paino tai vähärasvaisuus ole automaattisesti sama asia, kuin hyvä suorituskyky. Tutkimusnäytön pohjalta kehon painon toissijaistaminen onkin keskeinen osa ennaltaehkäisyä (Wells ym. 2020, Sundgot-Borgen 2010). Kaiken keskiössä on jokaisen harrastajan ja kilpailijan hyväksyminen sekä tukeminen juuri sellaisena, kuin hän on.
Edellisten lisäksi keskeisiä tekijöitä ennaltaehkäisyssä ovat häiriintyneen syömiskäyttäytymisen käsittely ensisijaisesti terveyden ja turvallisuuden näkökulmasta sekä epäterveisiin lajisääntöihin tai epäterveeseen lajikulttuuriin puuttuminen ja selkeä strategia häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ennaltaehkäisemiseksi erityisesti riskilajeissa.
Terveyshaasteiden palautuminen paranemisprosessissa
Alhaisen energian saatavuuden ja toisaalta syömishäiriöiden seurauksena ilmenneet terveyshaasteet huolettavat usein urheilijoita. Koska terveyshaasteet, kuten hormonitoiminnan häiriintyminen, ovat seurausta pitkään jatkuneesta energiavajeesta, vaatii niiden palautuminen ravitsemustilan ja usein myös painon korjaantumista energian saantia nostamalla (Hulmi ym. 2017, Sarin ym. 2019). On tärkeää tiedostaa, että mitä kauemmin energiavaje on kestänyt, sitä vakavampia ovat seuraukset ja tilanteen korjaaminen haastavampaa. Usein ravitsemustilan ja riittävän energiansaannin saavuttaminen vaatii myös harjoittelun vähentämistä tai lopettamista tietyksi ajanjaksoksi, jotta elimistöllä on parempi mahdollisuus toipua (Nattiv ym. 2007). Tässä vaiheessa on tärkeää, että hoitohenkilökunta, vanhemmat, urheilija ja valmentaja toimivat tiiviissä yhteistyössä.
Kliiniset syömishäiriöt ovat usein vakavia ja pitkäaikaisia sairauksien. Niiden kulku on aaltoileva. Laihuushäiriötä sairastavista 50–70 % toipuu fyysisesti täysin. Ahmimishäiriötä sairastavista 45–55 % toipuu täysin ja 20–30 % oireilu jatkuu jatkuvana tai jaksottaisena. Ahmintahäiriöstä ei ole samalla tavalla tietoa. Luuntiheys jää monilla toipumisen jälkeen terveitä henkilöitä alhaisemmaksi, mikä voi altistaa luunmurtumille. Luukatoa lisäävät amenorrean pitkä kesto, vakava alipainoisuus sekä sairauden pitkä kesto. Syömishäiriöissä luukato on usein vaikea, sillä se on seurausta estrogeenin puutoksen lisäksi aliravitsemuksesta, hyperkortisolismista (elimistö tuottaa ylimäärin kortisolia) ja kalsiumin saannin vähyydestä. Lisäksi luun hajoaminen elimistössä on lisääntynyt ja kalsiumin imeytyminen vähentynyt. Painon korjaantuminen ja kuukautiskierron palautuminen ovat luuntiheyden palautumisen kannalta tärkeimmät tekijät. (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014).
Energiantarve on usein kohonnut vielä pitkään toipumisen jälkeen, vaikka useat elimistön toiminnoista, kuten kuukautiset, olisivat jo palautuneet, sillä elimistöllä kuluu energiaa aliravitsemuksen aiheuttamien vaurioiden korjaamiseen (Marzola ym. 2013). Erityisesti nuorilla urheilijoilla mahdollisesti pois jääneiden kuukautisten palautuminen tai kuukautisten alkaminen onkin ensisijaisen tärkeää, sillä kuten aiemmin kerrottiin, on hormonitoiminnalla ja erityisesti estradiolin erityksellä tärkeä rooli paitsi lisääntymisterveyden, myös luuston kehittymisen kannalta.
Urheilu osana toipumista
Liikunta ja urheilu antavat parhaimmillaan nuorelle positiivisia kokemuksia sekä parantavat itsetuntoa ja kehonkuvaa sekä auttavat siirtämään huomiota kehon ulkonäöstä sen suorituskykyyn ja siihen, mitä se pystyy tekemään (Keski-Rahkonen ym. 2020). Tämä voi itsessään toimia tärkeänä osana toipumista. Lisäksi toivo kilpakentille paluusta ja harjoituksiin osallistuminen edes jollain tasolla voi motivoida toipumisessa. On kuitenkin myös mahdollista, että lajin pariin palaaminen lisää oireilua, jolloin lajin parissa jatkamista on tärkeää harkita vakavasti. Tämänhetkisen tutkimustiedon valossa ei ole yksiselitteistä ohjeistusta siitä, milloin urheilija on valmis palaamaan urheilun pariin syömishäiriön jälkeen. On myös epäselvää, miten syömishäiriöstä paraneminen määritellään. Huomioon otettavia tekijöitä ovat riittävä energian saatavuus, korjaantunut paino, normalisoitunut ruokasuhde, ravitsemustila sekä fyysinen terveys (Bratland-Sanda ym. 2013). Parhaimmillaan urheilu tukee toipumista ja jokaisella on mahdollisuus päästä huipulle!
Lopuksi
Alhainen energian saatavuus on yksi keskeisimpiä urheilijoiden ravitsemuksellisia haasteita. Paitsi että se vaikuttaa terveyteen ja suorituskykyyn heikentävästi, on se myös läheisesti yhteydessä häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen ja syömishäiriöihin. Lisäksi syömishäiriöiden ja urheilijoiden syömishäiriöiden tunnistamisessa ja varhaisessa puuttumisessa on edelleen paljon haasteita. Toivomme, että aiheen tunnetummaksi tuominen auttaa urheilijoita, valmentajia, urheilijoiden lähipiiriä sekä muita urheiluympäristössä toimivia tunnistamaan häiriintyneen syömiskäyttäytymisen hälytysmerkit aikaisempaa paremmin, jolloin avun ja tuen tarjoaminen sekä hoidon piiriin hakeutuminen voivat nopeutua ja näin paranemisennuste parantua. Samalla toivomme, että aiheesta keskustelu madaltaa urheilijoiden hoitoon hakeutumisen kynnystä.
Lisätietoa aiheesta voit lukea Oman elämänsä urheilija -projektin verkkosivuilta. Sivustolta löytyvä valmentajaopas 1 on loistava tietopaketti urheilijoiden syömishäiriöistä ja Valmentajaopas 2 sisältää vinkkejä ja työkaluja urheilijan häiriintyneen syömiskäyttäytymisen tunnistamiseen ja hoitoonohjaukseen. Myös Terve urheilija -sivuston Urheilijoiden syömishäiriöt -välilehden kautta löydät lisää tietoa urheilijoiden syömishäiriöistä sekä varhaisesta tunnistamisesta.
Maija Ristimäki (TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti)
Olen valmistunut ravitsemusterapeutiksi keväällä 2021. Tutkin pro gradu -työssäni urheilijoiden energian saatavuutta. Tällä hetkellä työskentelen Tyks Psykiatrialla syömishäiriöitä sairastavien potilaiden parissa, missä tapaan paljon urheilutaustauisia nuoria. Lisäksi yksilövastaanotolla ohjaan monipuolisesti niin urheilijoita, elämäntapamuuttujia kuin muitakin ravitsemuksellisten haasteiden kanssa painivia. Instagramista minua voi seurata: @terveyttajatiedetta.
Tiiamari Tuominen (TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti)
Valmistuin terveystieteiden maisteriksi ja laillistetuksi ravitsemusterapeutiksi keväällä 2019. Valmistumiseni jälkeen olen työskennellyt häiriintyneen syömiskäyttäytymisen kanssa kamppailevien sekä syömishäiriöitä sairastavien potilaiden parissa perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä yksilövastaanotolla. Ajankohtaisesti työskentelen lääkärikeskus Mehiläisessä ohjaten sekä urheilijoita että aktiiviliikkujia, erilaisten ravitsemushaasteiden kanssa kamppailevia, että ravitsemushoitoa tarvitsevia potilaita. Instagramista minua voi seurata: @clinicaldietitan.tiia
Lähteet
Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen J 2013. Eating disorders in athletes: overview of prevalence, risk factors and recommendations for prevention and treatment. European Journal of Sport Science 13(5):499-508.
Byrne S, McLean N. Eating disorders in athletes: a review of the literature. Journal of Science and Medicine in Sport 2001, 4(2):145-159.
Charpentier P, Marttunen M. Syömishäiriö vai ei? Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 2001;117(8):869-874.
Heikkilä M. Nutrition knowledge and skills among young endurance athletes. Academic dissertation. Helsinki. 2020.
Hulmi JJ, Isola V, Suonpaa M ym. The Effects of Intensive Weight Reduction on Body Composition and Serum Hormones in Female Fitness Competitors. Front Physiol 2017;7:689.
Ihalainen JK, Kettunen O, McGawley K, ym. Body Composition, Energy Availability, Training, and Menstrual Status in Female Runners. Int J Sports Physiol Perform. Mar 9;16(7):1043-1048. 2021.
Ilander O. Liikuntaravitsemus – Tehoa, tuloksia ja terveyttä ruuasta. VK-Kustannus Oy. 2014.
Kalm LM, Semba RD. They starved so that others be better fed: remembering Ancel Keys and the Minnesota experiment. The Journal of Nutrition 2005;135:1347-52; Keys A ym. Human Starvation (vol 1 & 2), Minneota Press 1950.
Keski-Rahkonen A, Charpentier P, Viljanen R. Olen juuri syönyt. Läheiselläni on syömishäiriö. Kustannus Oy Duodecim.
Kettunen O, Heikkilä M, Linnamo V, Ihalainen JK. Nutrition Knowledge Is Associated with Energy Availability and Carbohydrate Intake in Young Female Cross-Country Skiers. Nutrients. 2021.
Logue D, Madigan SM, Delahunt E, Heinen M, Mc Donnell S, Corish CA. Low Energy Availability in Athletes: A Review of Prevalence, Dietary Patterns, Physiological Health, and Sports Performance. Sports Medicine 2018;48:73-96.
Logue D ym. Low Energy Availability in Athletes 2020: An Updated Narrative Review of Prevalence, Risk, Within-Day Energy Balance, Knowledge, and Impact on Sports Performance. 2020.
Marzola, E., Nasser, J.A., Hashim, S.A. ym. Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment. BMC Psychiatry 13, 290 .2013).
Montjoy M ym. 2014. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad – Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine, 48(7):491-497.
Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, ym. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update British Journal of Sports Medicine 2018;52:687-697.
Murphy C, Koehler K. Energy deficiency impairs resistance training gains in lean mass but not strength: A meta-analysis and meta-regression. Scand J Med Sci Sports. 2021
Nattiv, A., Loucks, A. B., Manore, M. ym. 2007. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Medicine & Science in Sports Exercise, 39(10): 1867–1882. doi:10.1249/mss.0b013e318149f111
Poikkimäki T ym. 2017. Eri-ikäisten urheilijoiden syömishäiriökäyttäytyminen lajityypeittäin. Kirjallisuuskatsaus. Liikunta & Tiede 54 (2–3), 113–120.
Ravi S, Ihalainen JK, Taipale-Mikkonen RS, ym. Self-Reported Restrictive Eating, Eating Disorders, Menstrual Dysfunction, and Injuries in Athletes Competing at Different Levels and Sports. Nutrients. 2021;13(9):3275. 2021.
Sarin HV, Gudelj I, Honkanen J ym. Molecular Pathways Mediating Immunosuppression in Response to Prolonged Intensive Physical Training, Low-Energy Availability, and Intensive Weight Loss. Frontiers in immunology. 2019; 10:907.
Solfrid Bratland-Sanda & Jorunn Sundgot-Borgen. Eating disorders in athletes: Overview of prevalence, risk factors and recommendations for prevention and treatment, European Journal of Sport Science, 13:5, 499-508, 2013.
Soulliard Z, Kauffman A, Fitterman-Harrisa H, Perry J & Ross M. Examining positive body image, sport confidence, flow state, and subjective performance among student athletes and non-athletes. Body Image 28, 93-100. 2019.
Sundgot-Borgen J, Klungland T 2004. Prevalence of Eating Disorders in Elite Athletes Is Higher Than in the General Population. Clinical Journal of Sports Medicine 214(1), 25-32.
Sundgot-Borgen J, Torstveit M, Skårderud M (b). Eating disorders among athletes. Tidsskrift for den Norske Laegeforening : Tidsskrift for Praktisk Medicin, ny Raekke. 124(16):2126-2129. 2004.
Sundgot-Borgen J,Torstveit M. Aspects of disordered eating continuum in elite high-intensity sports. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 20(2), 112-121. 2010.
Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys Ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 11.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi.
Tenforde ym. 2016. Parallels with the Female Athlete Triad in Male Athletes. Sports Medicine 2016;46(2):171-182.
Thein-Nissenbaum, J., Rauh, M., Carr, K., Loud, K. & Mcguine, T. Associations between disordered eating, menstrual dysfunction, and musculoskeletal injury among high school athletes. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 41(2), 60–69. 2011.
Tiitinen A. Gynekologinen endokrinologia. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009, s. 665-712.
Varnes J, Stellefsin M, Janelle C, Dorman S, Dodd V & Miller D. A systematic review of studies comparing body image concerns among female college athletes and non-athletes, 1997-2012. Body Image 10(4):421-432. 2013.
Wasserfurth P, Palmowski J, Hahn A, Krüger K. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. Sports Med Open 6:44. 2020.
Wells ym. Consensus statement: The Australian Institute of Sport (AIS) and National Eating Disorders Collaboration (NEDC) position statement on disordered eating in high performance sport. British Journal of Sports Medicine 54(21), 1247-1258. 2020.
Yle 2020 / Ihalainen ym. 2020, julkaisematon data. Kysely paljastaa hätkähdyttäviä asioita naisurheilijoiden kehosuhteesta – vastanneista joka viidettä haukuttu lihavaksi: ”Todellisuus on arvioni mukaan vielä huonompi”
Lihastohtori 